Bulletin d'inscription
BULLETIN D'ADHÉSION 2026/2027
Culture et Loisirs à Saint Martin des Champs (50)
Mairie de Saint Martin des Champs
50300 Saint Martin des Champs
Association soumise à la loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901
A remplir par l'adhérent :
Prénom :......................................................... Nom :.........................................................................................
Date de naissance :............/............./..........................
Adresse :..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Code postal :........................................ Ville :.....................................................................................................
Tél :.......................................................................
Email :.......................................................................................... @..................................................................
Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l'association : « Culture et Loisirs à Saint Martin des Champs. »
A ce titre, je déclare reconnaître l'objet de l'association, et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l'association. J’accepte de verser ma cotisation due pour l'année en cours.
Le montant de la cotisation est de ____18____ €, payable par chèque ou espèces.
Fait à...................................., le..........................................
Signature (Faire précéder de la mention "Lu et approuvé")
Mode de règlement : chèque : ___ Espèces : ___
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Pour l'exercer, adressez-vous au secrétariat de l'association.
Nous vous invitons à régler le montant de cette cotisation par chèque à l’ordre de : « Association Culture et Loisirs, St Martin des Champs », que vous pourrez remettre ou envoyer à :
Olivier DUCHEMIN
11 résidence le Château
50300 St Martin des Champs
Tél. 02 33 79 01 31
La carte d'adhérent vous sera remise dans les plus brefs délais.